科室绩效考核管理办法

为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和-谐发展。下面小编就给大家带来科室绩效考核管理办法_科室绩效管理考核标准，希望能帮助到大家!

科室绩效考核管理办法

一、考核机构及职责分工：

(一)考核小组：

组长：周祖山

副组长：游志刚(常务) 孙家涛

成员：李拥 张莉 周正义 廖岩专 陈喻 张丽冰 彭宣浩 邓志军 王会菊 朱晓滨 李平 赵晓斌 王才炎 曹正

领导小组下设绩效考核办，考核办由王才炎同志负责。负责全院绩效考核管理日常工作，做好牵头组织和综合协调工作。

(二)绩效考核对象及日常安排

1)、医疗、医技：

考核人员：赵晓斌 周艳华 魏立

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日

考核细则：

1、临床科室绩效考核指标及考核办法

2、医技科室绩效考核指标及考核办法

3、手术科室绩效考核指标及考核办法

4、供应室绩效考核指标及考核办法

5、体检科绩效考核指标及考核办法

6、门诊医生绩效考核标准及考核办法

7、临床科医生绩效考核标准及考核办法

8、医技人员绩效考核标准及考核办法

9、急诊医生绩效考核标准及考核办法

2)、护理：

考核人员：邓志军 张丽冰 叶静

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则

10、护理岗位量化考核标准

11、病区护士长绩效考核量化标准

12、门诊部护士长绩效考核量化标准

13、供应室护士长绩效考核量化标准

14、手术室护士长绩效考核量化标准

15、病区护士绩效考核量化标准

16、供应室护士绩效考核量化标准

17、导医护士绩效考核量化标准

3)、药事：

考核人员：彭宣灏 李平 邓洋

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则：

18、药剂科绩效考核办法

4)、行政：

考核人员：王会菊 朱小滨 陈瑜 曹正

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则：

19、党办绩效考核办法

20、纪委绩效考核办法

21、团委绩效考核办法

22、工会绩效考核办法

23、人事科绩效考核办法

24、医务科绩效考核办法

25、护理部绩效考核办法

26、感控办绩效考核办法

27、财务科绩效考核办法

28、审计科绩效考核办法

29、科教科绩效考核办法

30、保卫科绩效考核办法

31、总务科绩效考核办法

32、病案室绩效考核办法

33、设备科绩效考核办法

34、信息科绩效考核办法

35、医保办绩效考核办法

36、门诊部绩效考核办法

(三)职责：

行政管理：由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织;

医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核; 财务指标：由财务院长会同财务科考核，由财务科组织;

科室管理：主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织;

患者满意度：主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织。

继续教育：主要由院办、医务科、科教科、护理部等部门科室考核，由科教科组织。

二、考核依据：

国家政府相关法规;医院各项管理制度;各科室岗位职责和工作流程;各部门责任目标和经济指标等。

三、业绩指标考核与奖励：

以医院2015年度综合目标管理实施方案为标准，按照节余和亏损给予奖励与处罚.

(一)、临床科室：

工作数量(即住院部医师每人每月完成出院人数或总床日数，门诊医师完成的日诊人次数、收入院人数)，门诊和住院业务收入等内容。2015年业务收入总体目标18500万元，分解到各临床科室年度和季度目标，并按之实行考核和奖惩：详见2015年度预算。

按医院给各临床科室制定的业务目标超额完成后，超额完成的收入给与经济奖励：临床科室按科室毛收入超额部分的2%，心B超按科室毛收入超额部分的1.5%，磁共振按科室毛收入超额部分的0.3%，放射、检验按科室毛收入超额部分的1%，奖励给科室。

1、以门诊量和收入院人次为目标，全年年门诊量目标 人次，全年收住院目标 人次，门诊每增一人次奖2元，未完成扣2元，住院每增一人次奖50元，未完成月预算每人次扣50元，扣罚奖励金额到零为止。

2、科室奖励分配原则：A、单人科室全额奖励给个人，出勤不满按出勤比例发放;B、大科室：科主任30%，护士长10%，其他60%由科主任和护士长根据考勤和工作表现来分配给科室员工，如果科主任和护士长出勤不满奖励周期，按实际出勤发放部分奖金，其余转入科室员工分配。员工分配最好按个人系数，个人系数即是按个人职称职务而确定的分配基数。

3、各科室年度目标：妇产科 万元，外科 万元，内一科 万元，内二科 万元，内三科 万元，儿科 万元，血透室 万元，急诊科 万元，骨一科 万元，骨二科 万元，肛肠科 万元，手术室 万元，康复科 万元，理疗科 万元，皮肤科 万元，耳鼻喉科 万元，关一科 万元，关二科 万元，，关节门诊 万元。B超室 万元，心

超室 万元，胃镜室 万元，放射科 万元 万元，磁共振室 万元，检验科 万元，，体检中心 万元，鉴定所 万元，邮购科 万元，眼科 万元，口腔科 万元，美容科 万元，烧伤科 万元

4、各科室目标：

说明：A)门诊收入以门诊收费室实收金额计算;

B)住院收入以月结算的住院病人费用计算，病人虽已出院但当月31日未结算的费用不计入当月收入;

C)结算单以当月31日前到帐的金额计算。

(二)、医技、行政后勤、职能部门的绩效工资分配系数为临床科室人均分配额的0.85考核发放，科主任按0.9考核发放。此类部门人员绩效工资=临床科室人均分配额0.85_个人系数+质量考核结果。

四、质量指标考核：

质量考核总配分100分。绩效工资=财务指标_个人系数+质量考核结果。

即1分=10元(或对应业绩所得100%，每扣1分即扣罚1%);仅有奖罚款的条款除了实际奖罚款外，在绩效考核里不再奖罚分数。

当考核扣分超过该项配分额的，扣至当项配分额全完为止，不再涉及其他项。

(一)行政管理：配分：100分

1、坚决服从上级指示，服从领导安排，忠于职守。配分25分，否则扣25分;

2、遵守医院各项制度，遵循各项管理流程。配分25分，否则扣25分;

3、遵守行政纪律，按时上传下达，令行禁止。配分25分，否则扣25分;

4、及时圆满完成各项任务指标及临时任务。配分25分，否则扣25分。

5、对于执行中的先进部门科室或个人，另外给与奖励。

(二)医疗质量： 基本配分：100分

按医院现有的医疗质量考核方案(细分科室)执行!

在医疗质量方面出现严重问题的，将根据客观事实和情节，除扣分外还可追究其它责任。

(三)、科室管理： 配分：100分

(1)工作计划：每月每周有计划，有任务分解，有评议有总结。如无书面记录者每次扣10分;

(2)登记制度：清晰可查，可追溯，保存完好。否则每次扣10分;

(3)会议活动：遵守晨会、周会等各种会议制度，并有记录可查。否则每次扣20分;

(4)安全管理：科室及楼道的消防等应急设备设施完好，并能熟练操作。否则每次扣10分。

(5)团结合作：科室内外关系融洽，协作良好，团队意识强。否则扣20分。

(6)卫生秩序：整齐清洁，规范有序。否则扣10分

(7)劳动纪律：遵守上班时间，遵守请假制度，遵守工作流程，按时完成各项工作任务。否则按相关制度处理，并每次加扣20分。

(四)、医患关系： 基本配分：100分

医患关系一是指医疗临床医技科室对病人服务全过程的质量，二是指行政后勤管理部门对医疗一线科室的支持与服务全过程的质量，也包括医院部门科室之间以及医院与外界的各种关系的融洽程度及状态。

(1)仪表仪态：仪表端庄、服饰整洁，上班必须穿工作服，戴工作帽并佩带胸牌。否则每次扣10分。

(2)服务态度：说话和蔼、举止文明，待人热情大方，努力为患者着想，尽量使病人满意。否则扣10分。

(3)服务技能：有良好的专业技能，能顺利地解决病人的需求。否则扣10分。

(4)服务及时：对病人的需求凡是当时能解决的必须当时解决，不能当时解决的必须及时地解释清楚。否则每次扣30分，情况严重的另外追究责任。

(5)对于得到病人的感谢信、锦旗或其他形式表彰的，按规定另外给予奖励。

(6)病人满意度调查合格率必须在90%以上。不足90%者每下降百分点按照绩效百分点相应扣除。若是接受病人红包礼请或者遭到病人、外界、内部投诉甚至医患纠纷的，将根据客观事实和情节，除扣分外还将追究其它责任。

五、考核方法与结果

1、绩效工资=业绩指标提成_个人系数+质量考核奖惩结果

2、如果医疗质量和病人关系中出现严重问题的，可以一票否决，即扣除全部绩效工资，并追究其他责任。

3、本考核方案一般针对科室，科室执行二级考核分配。各科室可在一定的原则下制定更细致的考核细则，但需要通过医院批准执行。

4、考核的形式主要是绩效考核办对科临床科室、医技科室、职能科室进行考核。

5、采取日常考核和以月集中考核相结合的形式，奖惩及时兑现。月考核中的先进单位和个人另外给予奖励/

6、年终考核则是在季考核的基础上全面综合，年终考核中的先进单位和个人另外给予奖励。

中医医院绩效考核

一、考核机构及职责分工：

(一)考核小组：

组长：周祖山

副组长：游志刚(常务) 孙家涛

成员：李拥 张莉 周正义 廖岩专 陈喻 张丽冰 彭宣浩 邓志军 王会菊 朱晓滨 李平 赵晓斌 王才炎 曹正

领导小组下设绩效考核办，考核办由王才炎同志负责。负责全院绩效考核管理日常工作，做好牵头组织和综合协调工作。

(二)绩效考核对象及日常安排

1)、医疗、医技：

考核人员：赵晓斌 周艳华 魏立

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日

考核细则：

1、临床科室绩效考核指标及考核办法

2、医技科室绩效考核指标及考核办法

3、手术科室绩效考核指标及考核办法

4、供应室绩效考核指标及考核办法

5、体检科绩效考核指标及考核办法

6、门诊医生绩效考核标准及考核办法

7、临床科医生绩效考核标准及考核办法

8、医技人员绩效考核标准及考核办法

9、急诊医生绩效考核标准及考核办法

2)、护理：

考核人员：邓志军 张丽冰 叶静

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则

10、护理岗位量化考核标准

11、病区护士长绩效考核量化标准

12、门诊部护士长绩效考核量化标准

13、供应室护士长绩效考核量化标准

14、手术室护士长绩效考核量化标准

15、病区护士绩效考核量化标准

16、供应室护士绩效考核量化标准

17、导医护士绩效考核量化标准

3)、药事：

考核人员：彭宣灏 李平 邓洋

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则：

18、药剂科绩效考核办法

4)、行政：

考核人员：王会菊 朱小滨 陈瑜 曹正

考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则：

19、党办绩效考核办法

20、纪委绩效考核办法

21、团委绩效考核办法

22、工会绩效考核办法

23、人事科绩效考核办法

24、医务科绩效考核办法

25、护理部绩效考核办法

26、感控办绩效考核办法

27、财务科绩效考核办法

28、审计科绩效考核办法

29、科教科绩效考核办法

30、保卫科绩效考核办法

31、总务科绩效考核办法

32、病案室绩效考核办法

33、设备科绩效考核办法

34、信息科绩效考核办法

35、医保办绩效考核办法

36、门诊部绩效考核办法

(三)职责：

行政管理：由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织;

医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核; 财务指标：由财务院长会同财务科考核，由财务科组织;

科室管理：主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织;

患者满意度：主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织。

继续教育：主要由院办、医务科、科教科、护理部等部门科室考核，由科教科组织。

二、考核依据：

国家政府相关法规;医院各项管理制度;各科室岗位职责和工作流程;各部门责任目标和经济指标等。

三、业绩指标考核与奖励：

以医院2015年度综合目标管理实施方案为标准，按照节余和亏损给予奖励与处罚.

(一)、临床科室：

工作数量(即住院部医师每人每月完成出院人数或总床日数，门诊医师完成的日诊人次数、收入院人数)，门诊和住院业务收入等内容。2015年业务收入总体目标18500万元，分解到各临床科室年度和季度目标，并按之实行考核和奖惩：详见2015年度预算。

按医院给各临床科室制定的业务目标超额完成后，超额完成的收入给与经济奖励：临床科室按科室毛收入超额部分的2%，心B超按科室毛收入超额部分的1.5%，磁共振按科室毛收入超额部分的0.3%，放射、检验按科室毛收入超额部分的1%，奖励给科室。

1、以门诊量和收入院人次为目标，全年年门诊量目标 人次，全年收住院目标 人次，门诊每增一人次奖2元，未完成扣2元，住院每增一人次奖50元，未完成月预算每人次扣50元，扣罚奖励金额到零为止。

2、科室奖励分配原则：A、单人科室全额奖励给个人，出勤不满按出勤比例发放;B、大科室：科主任30%，护士长10%，其他60%由科主任和护士长根据考勤和工作表现来分配给科室员工，如果科主任和护士长出勤不满奖励周期，按实际出勤发放部分奖金，其余转入科室员工分配。员工分配最好按个人系数，个人系数即是按个人职称职务而确定的分配基数。

3、各科室年度目标：妇产科 万元，外科 万元，内一科 万元，内二科 万元，内三科 万元，儿科 万元，血透室 万元，急诊科 万元，骨一科 万元，骨二科 万元，肛肠科 万元，手术室 万元，康复科 万元，理疗科 万元，皮肤科 万元，耳鼻喉科 万元，关一科 万元，关二科 万元，，关节门诊 万元。B超室 万元，心

超室 万元，胃镜室 万元，放射科 万元 万元，磁共振室 万元，检验科 万元，，体检中心 万元，鉴定所 万元，邮购科 万元，眼科 万元，口腔科 万元，美容科 万元，烧伤科 万元

4、各科室目标：

说明：A)门诊收入以门诊收费室实收金额计算;

B)住院收入以月结算的住院病人费用计算，病人虽已出院但当月31日未结算的费用不计入当月收入;

C)结算单以当月31日前到帐的金额计算。

(二)、医技、行政后勤、职能部门的绩效工资分配系数为临床科室人均分配额的0.85考核发放，科主任按0.9考核发放。此类部门人员绩效工资=临床科室人均分配额0.85_个人系数+质量考核结果。

四、质量指标考核：

质量考核总配分100分。绩效工资=财务指标_个人系数+质量考核结果。

即1分=10元(或对应业绩所得100%，每扣1分即扣罚1%);仅有奖罚款的条款除了实际奖罚款外，在绩效考核里不再奖罚分数。

当考核扣分超过该项配分额的，扣至当项配分额全完为止，不再涉及其他项。

(一)行政管理：配分：100分

1、坚决服从上级指示，服从领导安排，忠于职守。配分25分，否则扣25分;

2、遵守医院各项制度，遵循各项管理流程。配分25分，否则扣25分;

3、遵守行政纪律，按时上传下达，令行禁止。配分25分，否则扣25分;

4、及时圆满完成各项任务指标及临时任务。配分25分，否则扣25分。

5、对于执行中的先进部门科室或个人，另外给与奖励。

(二)医疗质量： 基本配分：100分

按医院现有的医疗质量考核方案(细分科室)执行!

在医疗质量方面出现严重问题的，将根据客观事实和情节，除扣分外还可追究其它责任。

(三)、科室管理： 配分：100分

(1)工作计划：每月每周有计划，有任务分解，有评议有总结。如无书面记录者每次扣10分;

(2)登记制度：清晰可查，可追溯，保存完好。否则每次扣10分;

(3)会议活动：遵守晨会、周会等各种会议制度，并有记录可查。否则每次扣20分;

(4)安全管理：科室及楼道的消防等应急设备设施完好，并能熟练操作。否则每次扣10分。

(5)团结合作：科室内外关系融洽，协作良好，团队意识强。否则扣20分。

(6)卫生秩序：整齐清洁，规范有序。否则扣10分

(7)劳动纪律：遵守上班时间，遵守请假制度，遵守工作流程，按时完成各项工作任务。否则按相关制度处理，并每次加扣20分。

(四)、医患关系： 基本配分：100分

医患关系一是指医疗临床医技科室对病人服务全过程的质量，二是指行政后勤管理部门对医疗一线科室的支持与服务全过程的质量，也包括医院部门科室之间以及医院与外界的各种关系的融洽程度及状态。

(1)仪表仪态：仪表端庄、服饰整洁，上班必须穿工作服，戴工作帽并佩带胸牌。否则每次扣10分。

(2)服务态度：说话和蔼、举止文明，待人热情大方，努力为患者着想，尽量使病人满意。否则扣10分。

(3)服务技能：有良好的专业技能，能顺利地解决病人的需求。否则扣10分。

(4)服务及时：对病人的需求凡是当时能解决的必须当时解决，不能当时解决的必须及时地解释清楚。否则每次扣30分，情况严重的另外追究责任。

(5)对于得到病人的感谢信、锦旗或其他形式表彰的，按规定另外给予奖励。

(6)病人满意度调查合格率必须在90%以上。不足90%者每下降百分点按照绩效百分点相应扣除。若是接受病人红包礼请或者遭到病人、外界、内部投诉甚至医患纠纷的，将根据客观事实和情节，除扣分外还将追究其它责任。

五、考核方法与结果

1、绩效工资=业绩指标提成_个人系数+质量考核奖惩结果

2、如果医疗质量和病人关系中出现严重问题的，可以一票否决，即扣除全部绩效工资，并追究其他责任。

3、本考核方案一般针对科室，科室执行二级考核分配。各科室可在一定的原则下制定更细致的考核细则，但需要通过医院批准执行。

4、考核的形式主要是绩效考核办对科临床科室、医技科室、职能科室进行考核。

5、采取日常考核和以月集中考核相结合的形式，奖惩及时兑现。月考核中的先进单位和个人另外给予奖励/

6、年终考核则是在季考核的基础上全面综合，年终考核中的先进单位和个人另外给予奖励。

任

科室绩效管理考核标准

一、行政管理(20分)

(一)遵守劳动纪律

扣分依据：

1、遵守国家的法律法规，遵守医院的各项规章制度，认真履行岗位说明书职责。做不到按有

关规定执行。

2、严格执行请销假制度，认真做好排班、交接班，一人一次或一项做不到扣0.1分。

3、无佩戴胸卡，发现佩戴首饰、涂指甲、留长指甲等，一项一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、裤、鞋不整齐，头发过肩、长发不戴发网、头发散乱，穿拖鞋，一项一人次

扣0.1分。

5、值班期间玩电脑游戏，一人次扣0.5分。

6、值班期间睡觉、脱岗、酗酒、仪表仪容及着装不整，影响医院形象的，一项一人次扣1分。

7、不服从医院安排、调配，一人次扣1~2分。

8、值班期间在工作场合吃零食，一次扣0.1分。

9、工作场合干私事，一次扣0.5分。

10、发现病房及工作场所存放自行车、电动车、摩托车、三轮车等交通工具，一辆车扣1分。

11、严禁非法药商进入各科室及各诊室。发现一次扣2分。

考核方式：每月至少抽查4次。由院长、主管领导、办公室、医务科、护理部分别进行抽查。

考核部门：主管领导、办公室、医务科、护理部

(二)及时完成指令性任务

扣分依据：

1、医疗：医院遇到应急事件、突发事件、主要业务学习、讲座、考核、会议或者要求必须参

加的活动(如：巡诊、义诊及卫生支农等)无故不到或缺席者，每人次扣1-2分。(护理部、院感科

每人次各扣 0.5分)

2、医院召开的有关会议精神各级主管不及时传达、或传达不到位，每次扣1分。

考核方式：参加会议实行签到制。行政性会议由办公室监督记录，医院组织的业务学习及会议分别由医务科、护理部、院感科监督记录。检查科室传达会议记录，现场提问会议内容知晓情况。

考核部门：办公室、医务科、护理部、院感科

(三)实习生、进修生管理

扣分依据：发现科室擅自接受进修、实习人员的，除补办相关手续外，每人次扣5分。违反医院及国家制度及法规的，按有关规定处理。

考核要点：

医疗：

1、一切进修、实习人员必须由医院主管职能部门统一安排，任何科室和个人不得擅自接收。

2、相关科室接到介绍信后要积极安排带教老师。

3、带教科室及老师对进修人员有管理责任，要维护医院形象，不得违法执业，不得违反医院规章制度及国家法律法规。

4、进修、实习到期后，要积极办理转科、或者离院手续，相关科室不得擅自容留。

护理：

(1)护理实习生考核项目和方法同我院护理人员，实习生和进修生存在的问题对所在实习科室扣分。

(2)擅自接收实习生(进修生)者，在实习生(进修生)管理和实习鉴定中弄虚作假者，一人次罚款扣1~2分。

考核方式：不定期业务查房

考核部门：医务科、护理部

二、工作质量(60分)

【医疗质量】(依据：医疗质量绩效考核细则)

A、医疗文书

(一)病历资料

1、扣分依据：医疗文书未按照卫生部《病历书写基本规范》及医院规定书写(不及时、不规范、不真实)，每份每次扣0.3分。

考核方式：业务质量查房，每周查房或通过医师工作站监控管理系统进行督导抽查。 考核部门：医务科

2、 扣分依据：病案甲级率≥90%，每降低1个百分点扣3分，每份乙级病历扣1分，丙级病历扣2分。

考核方式：由病案终末质量监控员对归档病历进行审阅、打分。对存在重大缺陷的病历返还科室重新整理。每月将发现的主要问题汇总后上报医务科。病案质量管理委员会定期组织进行抽查。

考核部门：医务科

3、 扣分依据：病历资料及时归档率100%。延时归档病历每份扣0.5分，病历丢失每份扣2分。 考核方式：病人出院当日内主管医生必须将病历资料整理完毕，并由科室统一存放。每周五病案室工作人员到科室收取上周五至本周四的出院病历。

考核部门：医务科

4、 扣分依据：实现病案资料的规范化管理。检查中每发现一处存在问题扣1分。

考核要点：

(1)病案管理人员按照医疗机构病历管理规定的要求建立并落实病案管理制度(包括病案管理、借阅、复制等)。

(2)及时收集、整理、保管好病案资料，防止丢失。

(3)对病案首页实行微机化管理，按国际疾病分类ICD-10进行编码、疾病分类。

(4)为医疗、教学、科研及时提供准确的相关医疗数据。

考核方式：病案质量管理委员会定期检查

考核部门：病案质量管理委员会

(二) 处方

扣分依据：

1、普通处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。每份不合格普通处方扣0.1分、不合格麻醉处方扣0.2分。

2、认真落实“四查十对”，处方审核双签名，调剂、配伍无差错，发现一次一项查证属实后扣0.1分;

考核方式：按照河南省《处方管理办法实施细则》的要求定期组织处方质量评价，结果进行通报。

考核部门：医务科、药剂科

(三)各种记录

各科室必备医师交接班记录本、疑难(危重)病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本(手术科室)、危急值登记本等。记录不及时、不规范，每次扣1分。

考核要点：

(1)病区每天要进行交接班并记录，内容、格式规范。

(2)疑难、术前病例讨论每月不少于2次，内容、格式规范。

(3)死亡病例要在1周内进行讨论，内容、格式规范。

(4)医技科室报告的危急值要随时登记。

考核方式：每月进行检查、督导。

考核部门：医务科

B、医疗核心制度落实

扣分依据：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难(术前、死亡)病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、危重患者抢救制度等十二项医疗核心制度及医患沟通制度执行情况。每发现一处制度不落实或者落实不到位，每人次扣1分。

考核要点：

1、履行首诊负责制应注意的重要环节：

(1)第一次接诊的医师和科室为首诊医师及首诊科室。

(2)首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、转院负全部责任。

(3)对于经会诊不属于本科诊治范围的病人，要及时通知拟转入科室，待转入科室安排妥当后再将病人转科，危重病人首诊医师要亲自护送转科。

(4)对于不属于本科诊治范围，但病情危急不宜搬动的病人，首诊医师要请求相关科室紧急会诊并共同参与抢救，待病情稳定后再安排转科或转院。

(5)首诊医师对急、危、重病人有组织紧急会诊、转科等决定权，任何科室不得推诿或拒绝。

2、每月定期抽查各种讨论记录本及医师交接班记录本。

3、定期参加病区的晨交班、医师查房、及病例讨论。要求危重患者床旁交班。高级职称医师每周大查房2次。病例讨论有科主任主持，3位医师以上发言，有总结。

4、重点抽查危重(死亡)病历中医嘱、告知书、沟通记录、抢救记录等。

5、抽查会诊(转科)病历中会诊医嘱、时间，会诊内容及意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示。

6、抽查是否落实医院《关于进一步规范会诊及转诊制度的通知》的有关规定。

7、抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前(术中)告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范。

8、抽查特殊检查治疗病历中有创操作、输血、抗癌化疗等相关记录和知情同意签署情况。

9、抽查病历中医患沟通记录情况。

考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。

考核部门：医务科

C、规范治疗，合理检查、用药

扣分依据：检查中发现的不合理用药、不合理检查及治疗每人次扣0.5分。

考核要点：

1、对治疗功能相同或相似的药物严禁堆砌使用(特别是一些中成药)。

2、严禁随意加大药物剂量或延长药物应用时间。

3、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发2009第39号)的有关规定合理使用抗菌药物。

4、严格按照医院抗菌药物分级及使用权限的有关规定使用抗菌药物。

5、不得无指征、滥用、重复使用、随意更换抗菌药物，给药方法正确，掌握剂量及疗程。

6、严格掌握氟喹诺酮类药物的应用指征。

7、严禁无指征进行非常规检查或重复检查(一个月内同类检查两次正常再行检查)。

8、该进行的常规检查、检验项目无故不开展。

9、医院继续落实临床用药"双十"制度，每月进行通报。

10、通过开展单病种临床路径规范临床用药及检查。

11、每月通报科室及个人药占比。

12、对连续三个月销售排名前十位的药品予以停用。

考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。

考核部门：医疗质量管理委员会、药事委员会、医务科、质管科、药剂科

D、"三基三严"考试及考核。

扣分依据：考试、考核不合格每人次扣1分，医院另有规定的按规定执行。

考核要点：

1、根据医院培训计划，组织科室人员积极参与。

2、医院定期组织三基知识考试和技能考核。技能考核重点为体格检查、心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机操作、各种穿刺技术，以及各种急症(如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、抽搐、晕厥、头痛等)的初步诊断和处理原则等。

考核方式：每季度组织进行三基知识考试和技能考核。

考核部门：医务科

E、医疗安全

扣分依据：对违反以下规定的行为每次扣0.5-1分。

考核要点：

1、加强危重病人管理

(1)施行病区危重病人集中管理，重点监控。

(2)认真落实危重病人床头交接班制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、转诊制度、抢救制度等。

(3)依托医院信息化系统，实行危重病人日报告制度。

(4)对个别治疗、手术风险较大的病人、特殊身份病人、以及医院开展的新技术、新项目实行风险备案制度。

(5)保障抢救药品及设备完好。

2、对新入院病人要在服务态度及责任心上下功夫。

3、建立并落实大额医疗费用患者报告制度。

4、落实临床科室三线值班医师值班制。

5、重点部门、重要岗位(急诊部、手术室、重症医学科、产房、血液净化室、消毒供应室、抢救室等)制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。健全并严格执行相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急状态。

6、各科室按规定报告医疗不良事件，不瞒报、不漏报。

7、建立并落实医疗纠纷分析讲评制度及责任追究制度。

8、严格执行查对制度，准确识别患者身份及手术部位。

9、加强对"二次手术"的管理，对"非计划性二次手术"要及时进行分析、反馈、整改。

10、严格执行口头医嘱制度，建立抢救用药记录本。

11、严格执行危机值报告制度。

12、开展全员质量和安全教育培训，每年至少一次。

考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。

考核部门：医务科

F、遵守法律法规，规范执业行为

扣分依据：对违反以下规定的每人次扣1-5分，触犯国家法律法规的按规定处理。

考核要点：

1、认真落实《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《临床技术操作规范》等法律法规。

2、 严格执行诊疗科目、项目及新技术准入制度。

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